Paikataanko järjestelmälähtöisiä lääkitysturvallisuusongelmia laastareilla?

Kesälomalainen kävelee paljain jaloin uimarannalla nauttimassa kirkkaasta auringonvalosta, harvinaisesta hellekelistä ja mukavasti viilentävästä tuulen vireestä. Yhtäkkiä nautinnollinen ja rento fiilis katoavat yhtä nopeasti kuin hellekelit Suomen kesästä, kun jalkapohjaa vihlaisee ikävästi; lasinsiru on viiltänyt jalkapohjaan ohuen mutta kirvelevän haavan. Onneksi repussa sattuu olemaan laastareita ja jalka saadaan paikattua kuntoon. Ennen kävelyn jatkamista lomalainen poimii lasinsirut hiekan seasta roskiksen puolelle.

christopher-sardegna-iRyGmA_no2Q-unsplash(1)
Kuva:Christopher Sardegna, Unsplash

Kun jotain ikävää tapahtuu, reagoidaan akuuttiin ongelmaan ripeästi, jotta tilanne ei pahene. Kun akuutti tilanne on ohi, koitetaan selvittää miten ja miksi niin pääsi tapahtumaan, jotta harmillinen tilanne ei ainakaan uusiutuisi. Tai näin ainakin pitäisi tapahtua. Tätä kutsutaan riskienhallinnaksi. Tapahtuuko näin lääkityspoikkeaminen kanssa?

Esimerkiksi jos potilaalle annetaan vahingossa vanhentunutta lääkettä, pysähdytäänkö tilannetta analysoimaan: miksi näin kävi ja miten tilanne eteni? Vai hävitetäänkö vanha lääke ja tilataan uusi tilalle seuraavaa kertaa varten?

Lääkehoidon poikkeamien ja läheltä piti -tilanteiden kanssa on tärkeä olla avoimia ja dokumentoida ne selkeästi, jotta ikäviltä tapahtumilta voitaisiin välttyä jatkossa. Itsessään pelkkä dokumentointi ei tietysti auta vaan raportit tulee käydä läpi säännöllisesti ajatuksella ja miettiä mitä niille voitaisiin tehdä. Dokumentoinnilla ja sen läpikäynnillä en toki tarkoita syyllisten etsimistä, vaan tilanteen syyllistämätöntä analysointia ja prosessin selvitystä: mitkä tilanteet ja asiat johtivat tapahtumaan ja voisiko niitä kehittämällä välttää vastaavat ongelmat jatkossa. Ovatko esimerkiksi työohjeet ajan tasalla ja toimivatko kaikki työvälineet kuten niiltä odotetaan?

Hyssyttely ja ongelmien maton alle lakaisu ei ole ratkaisu. Pelottavimpia terveydenhuollon yksiköitä ovat ne, joissa todetaan että ”meillä ei tapahdu virheitä”. Virheitä sattuu joka yksikössä ja lasinsiruja löytyy joka rannalta, joten on vaarallista ummistaa niiltä silmänsä. Pelkän ongelman ”laastaroinnin” sijaan, pitäisi siis selvittää ongelman taustatekijät sekä korjata toimintaympäristöä ja -tapoja siten, että laastareita ei jatkossa tarvita samaan ongelmaan.

Lomalainen kaivaa repun uumenista viilentävää juomaa ja huomaa samalla myös sinne jemmatut sandaalit. Varmuuden vuoksi hän sujauttaa ne jalkaan loppuhaahuilun ajaksi, koskaan kun ei voi tietä mitä rannalla tulee vielä vastaan. Nyt ei mikään voi enää estää kesäpäivästä nauttimista! Kunhan nuo kaartelevat lokin turjakkeet eivät pommittaisi mitään yllätyksiä hellehattuun, mutta se on jo eri tarina.

 

Tule mukaan Tampereelle hakemaan ajatuksia järjestelmälähtöisestä lääkitysturvallisuuden kehittämisestä ja ennakoivasta riskienhallinnasta: https://www.uef.fi/fi/web/aducate/-/laakitysturvallisuuden-asiantuntija

lta_webinaari2

Lue lisää Lääkitysturvallisuuden asiantuntija -koulutuksestamme: https://lhkaadvanced.fi/laakitysturvallisuus/ 

Valkonen-Ville-10x15

Ville Valkonen
Sunnittelija, Proviisori
Koulutus- ja kehittämispalvelu Aducate
Itä-Suomen yliopisto
https://lhkaadvanced.fi/

Lääkitysturvallisuus – mitä, missä, miksi?

laakitysturvallisuus

Turvallisuus on läsnä arjessamme jatkuvasti. Kun turvallisuusasiat ovat kunnossa, niihin ei juuri kiinnitä huomiota, mutta niiden puutteen kyllä huomaa. Turvallisuudentunne onkin yksi ihmisen perustarpeista ja sen ollessa uhattuna on vaikea keskittyä muuhun. Toisin sanoen turvallisuudesta pitää huolehtia, jotta ”normaalia” elämää pystyy kunnolla elämään.

Tämä ajattelu pätee myös terveydenhuoltoon. Kun turvallisuus huomioidaan järjestelmällisesti, rullaavat normaalit terveydenhuollon toiminnot sujuvasti. Olisi vaikea kuvitella, että esimerkiksi teho-osaston normaalit hoitoprosessit pyörisivät, jos sähköt katkeaisivat tyystin kesken kaiken. Vaikeahan siinä olisi keskittyä mihinkään muuhun, jos hengityskoneet eivät toimisi. Kyseinen tilanne olisi äärimmäinen esimerkki suojausten pettämisestä ja on erittäin epätodennäköistä, että näin pääsisi oikeasti käymään, sillä teho-osastojen laitteilla on hyvin suunniteltu varavirtajärjestelmä (todennäköisesti useampikin). Tässäpä se juju piileekin: hyvin suunniteltu toiminta ja riskien ennakointi mahdollistavat ongelmatilanteiden välttämisen varautumalla.

Mitä sitten käytännössä on lääkitysturvallisuus ja miksi siihen pitäisi panostaa muun turvallisuuden ohella? Lääkitysturvallisuuden toiminnoilla pyritään ehkäisemään lääkityspoikkeamia, joita ovat kaikki väärän insuliinin pistämisestä aina lääkejääkaapin hajoamiseen ja virheelliseen lääkelistaan. Lääkityspoikkeamalla tarkoitetaan siis mitä tahansa lääkitykseen liittyvää tilannetta tai tapahtumaa, joka ei tapahtunut suunnitellusti. ”Lääkitys not going as in Strömsö”.

Lääkitysturvallisuuden kehittäminen potilasturvallisuuden haarana on nyt kovassa huudossa ja aivan syystä: suurin osa terveydenhuollon haittatapahtumista johtuu nimenomaan lääkityspoikkeamista (http://www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/ ). Virheitä ja poikkeamia on mahdotonta poistaa kokonaan, mutta riskejä voi minimoida ennakoimalla ja varautumalla. Teollisuuden laadunvarmistuksesta on napattu hyviä toimintamalleja ja työkaluja edistyksellisten sairaaloiden käyttöön. Nyt olisi oikea aika siirtää hyväksi havaittuja toimintamalleja myös avoterveydenhuoltoon ja jalostaa niistä entistä ehompia. Kyse on vain toimintamallien ja ajatusten taivuttamisesta erilaisiin ympäristöihin. Lääkitysturvallisuuteen voi ja pitää panostaa, tietoa ja koulutusta kyllä löytyy!

Aducate kouluttaa lääkitysturvallisuuden asiantuntijoita vuoden kestävässä Lääkitysturvallisuuden asiantuntija –koulutuksessa (15 op). Seuraava aloitus on Tampereella keväällä 2019 – tule rohkeasti mukaan turvaamaan potilaiden arkea ja terveydenhuollon laatua.

Valkonen-Ville-net

Ville Valkonen
Suunnittelija, proviisori

Miksi lentokone ei pääse liikkeelle ennenkuin se todetaan turvalliseksi, mutta potilas pääse kyllä hoidosta kotiin ilman, että lääkityskokonaisuutta (jonka tarkoituksena on pitää potilas hengissä) on tarkastettu turvalliseksi? Muutaman minuutin käyttäminen kokonaisuuden selvittämiseen ja riskien miettimiseen voi säästää jatkossa paljolta vaivalta ja joskus jopa ihmishenkiä.